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Vaciamiento gástrico por gammagrafía

INTRODUCCIÓN

Esta exploración consiste en la determinación del tiempo de residencia en el estómago de un marcador (o varios) radioactivo, no absorbible, ligado a uno de los componentes de una comida. Por tanto, valora la función de almacenamiento y vaciado gástricos, que son al fin y al cabo dos puntos de vista de observar el mismo fenómeno. Para realizar esta prueba se marca una comida con un isótopo radioactivo y mediante una gammacámara abdominal se hacen detecciones de la radioactividad en estómago a lo largo de período postprandial. La técnica gammagráfica se ha impuesto sobre otras modalidades para medir el vaciamiento gástrico, porque presenta varias ventajas. Disponiendo de la metodología de adquisición y análisis de datos, es relativamente sencilla de realizar y con pocas molestias para el paciente. La medición se efectúa en condiciones fisiológicas, ya que se utiliza una comida de características habituales y no requiere intubación ni inmovilización del paciente. Se pueden marcar, además, varios componentes de la comida. Habitualmente se marca un sólido y el componente líquido, lo que permite valorar tanto la función de trituración de sólidos, como el vaciamiento propiamente dicho de la fase líquida.

 

Realización técnica

COMIDA DE PRUEBA

Puede realizarse co varias técnicas, exponiendo a continuación las utilizadas en los hospitales Vall d'Hebron y Sta. Creu i Sant Pau de Barcelona.

H. Vall d'Hebrón
Se utiliza una comida de 400 calorías, consistente en una tortilla de jamón (20g. de jamón, 50 g. de huevo, 5g. de aceite), 20g. de pan, 7,5 g. de mantequilla, 12 g. de mermelada y 200 ml. de zumo de fruta.Esta comida proporciona un volumen y un contenido calórico co una distribución de sólidos y líquidos, que induce un patrón motor postprandial bien desarrollado en individuos normales. El tipo de comida utilizado se debe adaptar a los hábitos de la población. Idealmente se debe utilizar la misma comida en dstintos tipos de pruebas funcionales gástricas, como por ejemplo, para la manometría gastrointestinal. El huevo batido se marca, antes de hacer la tortilla, con 1mCi de Tc99m en sulfuro coloidal, y el zumo de fruta con 400 mCi de In 111 -DTPA. Si se toma la precaución de añadir un 1% de albúmina bovina al zumo, el indio se mantiene disuelto en la fase líquida y no se adhiere a los sólidos. Por otra parte, el marcador de la tortilla con tecnecio es estable y no se produce liberación apreciable del marcador sólido.

Hospital de la Sta. Creu y Sant Pau
Se realiza, tras seis horas de ayuno y sin fumar, administrando una comida de prueba estandarizada de 400 Kcal, compuesta por un bocadillo de tortilla y 200 ml de jugo de naranja; la yema de huevo se marca con 2 milicuries de 99m TC-Albumina.


PROCEDIMIENTO

Para realizar esta prueba, es fundamental que el paciente tenga el estómago libre de residuos. Por lo general, esto se consigue con una horas de ayuno. En casos intensos de retención gástrica, que son precisamente en los que está indicada la medición del vaciamiento gástrico, se practica al paciente un lavado gástrico y se le somete a dieta líquida durante los días previos a la realización de la prueba. Clínicamente, o en base a los datos endoscópicos (existeencia de residuos alimentarios en gastroscopias practicadas con anterioridad), se decide la pauta necesaria para conseguir que el estómago quede libre de residuos. Tras la ingesta, se realizan detecciones con el paciente colocado delante de la gammacámara. Los intervalos enre detecciones deben ajustarse al perfil de vaciamiento gástrico del tipo de comida utilizado en cada laboratorio.

Hospital Sta. Creu y Sant Pau
Se registra el porcentaje de radioactividad retenida en la cavidad gástrica, mediante la media geométrica de las proyecciones anterior y posterior, en 6 intervalos cada 15 minutos, mediante gammacámara (PDP 11-34 Digital-Gamma-11) conectada a sistema computarizado (General Electric Maxi II).

Los resultados se expresaron en forma de tiempo medio de vaciado (T 1/2), definido como el tiempo en minutos en que vacía la mitad del contenido gástrico, calculado mediante regresión lineal.

Hospital Vall d'Hebron
Para determinar el tiempo de latencia del vaciamiento de los sólidos, es necesario realizar detecciones a intervalos relativamente breves (10 min) en la primera fase del período postprandial. Las detecciones deben continuarse hasta que quede en el estómago un residuo inferior al 10% de cada isótopo. En nuestro laboratorio realizamos detecciones cada 10 minutos durante los primeros 90 minutos, y cada 20 minutos hasta alcanzar 230 minutos.

Probablemente el número de detecciones se puede reducir considerablemente para abaratar el coste de la prueba, ya que solo las alteraciones relativamente severas del vaciamiento gástrico tienen relevancia clínica.


TÉCNICA GAMMAGRÁFICA

Las detecciones se realizan con una gammacámara de campo de visión amplia y colimadores paralelos de mediana energía. Ambos isótopos utilizados emiten radiaciones gamma, pero con un fotópico de energia distinto (245 KeV para el indio y 140 KeV para el tecnecio). Con una gammacámara se puede medir simultáneamente la cantidad de radiación emitida por cada isótopo, utilizando ventanas del 15% alrededor de cada fotópico. Para cada isótopo se obtienen imágenes bidimensionales de su distribución intraabdominal. Aunque las imágenes gammagráficas tienen menor definición que las radiológicas, se identifica con facilidad el área correspondiente al estómago. Para realizarel análisis del vaciamiento gástrico, se mide para cada radioisótopo independientemente la actividad total ingerida y se calcula en cada imagen sucesiva el porcentaje de actividad remanente en estómago. La actividad total ingerida de cada isótopo se mide en la primera detección inmediatamente postprandial. Por lo general, los sólidos no han vaciado y toda la actividad se encuentra en el estómago. Sin embargo, el vaciamiento de los líquidos se inicia durante la ingestión (de forma que en ningún momento hay un 100% de líquidos ingeridos en el estómago). Por tanto, para determinar la actividad total del marcado líquido, se suma la actividad en el estómago más la actividad detectada en las asas intestinales. Para calcular el porcentaje de actividad remanente en el estómago, se utiliza un programa de región de interés. En cada imagen se delimita mediante un lápiz óptico el área correspondiente al estómago y se realiza un recuento de la actividad dentro del área.


CORRECIONES

La actividad medida de esta forma hay que corregirla según unos parámetros físicos. La emisión de energia de cada isótopo, aunque se concentra en un fotópico, constituye en realidad un espectro. El uso de dos isótopos simultáneamente produce cierta contaminación recíproca en las mediciones de la actividad de cada uno, sobre todo la actividad del indio introduce un error en las mediciones realizadas en la ventana del tecnecio (efecto Compton). Por tanto, a la actividad medida en la ventana de cada isótopo hay que restarle la parte correspondiente a la emisión del otro.

En cada deteccion hay que calcular también la pérdida de actividad del isótopo por desintegración desde la primera detección (decay). Esta corrección es importante, ya que la vida media de los isótopos es relativamente corta.

La cantidad de actividad detectada de una dosis determinada de isótopo se atenúa dependiendo de las estructuras que tenga que atravesar la radiación. El esófago y el fundus gástrico están apoyados en la pared posterior de la cavidad abdominal. El cuerpo gástrico tiene una orientación oblicua anterocaudal, de forma que la cara anterior del antro está apoyada en la pared anterior del abdomen. La ingesta se acumula inicialmente en el estómago proximal. Conforme progresa el vaciamiento gástrico, se produce un desplazamiento postero anterior del contenido gástrico,que varía la distancia del marcador radioactivo a la cámara de detección. El cambio en la detección de actividad debido al desplazamiento intragástrico se puede corregir por diversos métodos (correción de profundidad). El más directo es el uso de dos gammacámaras: una anterior y otra posterior simultáneamente y obtener la media geométrica de la actividad recogida en ambas. El emplear una doble cámara conlleva problemas metodológicos y resulta complicado. Una alternativa más sencilla es realizar con una sola cámara una detecció anterior e inmediatamente otra posterior, para calcular la media geométrica. Recientemente se han desarrolado programas computarizados, que a partir de una detección lateral calculan las correciones por desplazamiento en las sucesivas detecciones en el plano anterior a lo largo del estudio.


REPRESENTACIÓN DE RESULTADOS

Convencionalmente, el perfil del vaciamiento de sólidos y de líquidos se representa gráficamente, tomando en abscisas el tiempo en que se han realizado cada detección y en ordenadas el porcentaje de actividad remanente en el estómago. El vaciamiento gástrico, por lo menos de líquidos, comienza desde el inicio de la ingesta. En un paciente que tarda mucho en comer, una fracción importante de los líquidos ingeridos se ha vaciado ya en el momento de la primera detección postprandial; sin embargo, si la ingestión es rápida, la mayor parte de los líquidos permanecen todavía en el estómago. Por otra parte, el vaciamiento depende del volumen ingerido, y el volumen total no se alcanza hasta el final de la ingestión. Para corregir esta variable a la hora de comparar grupos de sujetos, conviene tomar como origen del tiempo postprandial (tiempo cero) el punto medio del tiempo de ingestión.

Dado que el perfil de vaciamiento depende de las características de la ingesta (volumen, contenido calórico, composición) cada laboratorio debe establecer sus propios valores normales. La representación gráfica del porcentaje de cada isótopo retenido en estómago a lo largo del período postprandial, proporciona una información descriptiva del perfil de vaciamiento gástrico. Los valores de cada estudio se representan sobre la sombra correspondiente al rango de la normalidad de vaciamiento de sólidos y líquidos, lo que permite determinar fácilmente si entran dentro o si se desvín de la normalidad. Para establecer comparaciones se pueden utilizar parámetros numéricos. La utilización del tiempo que tarda el 50% de cada marcador en vaciarse del estómago (T1/2), proporciona muy poca información y tiene un valor muy limitado como parámetro único. El tipo de análisis más generalizado actualmente consiste en determinar la curva exponencial que mejor se ajusta a la secuencia de puntos del vaciamiento de cada isótopo por el método de los mínimos cuadrados.

El vaciamiento se expresa entonces utilizando los parámetros beta y kappa que definen la curva. Este modelo resulta muy apropiado para el vaciamiento líquido; sin embargo, presenta el inconveniente de la falta de significado fisiológico de los parámetros beta y kappa. Los sólidos ofrecen una alternativa más sencilla. El vaciamiento sólido comienza tras un tiempo de latencia y sigue luego un patrón lineal. Por medio de una regresión lineal, se puede calcular fácilmente la línea recta que mejor se ajusta a la secuencia de puntos del vaciamiento sólido desde el inicio del vaciamiento hasta el 90%. Por tanto, el vaciamiento de sólidos se puede definir por dos parámetros fácilmente comprensibles: el tiempo de latencia y la pendiente de la fase de vaciamiento.

 

Utilidad de los estudios de vaciado gástrico

DISPEPSIA FUNCIONAL

· La mayoría de estudios no demuestran alteraciones significativas del vaciado gástrico de los pacientes dispépticos en relación con controles, aunque aproximadamente un 25% muestran un vaciado más lento.
· Generalmente no hay una clara relación entre la severidad de los síntomas y el grado de lentitud en el vaciado.

Indicación
Es aconsejable un estudio de vaciado gástrico en aquellos pacientes con dispepsia funcional, refractarios al tratamiento médico convencional y con sospecha clínica de posibilidad de importante alteración en el vaciado gástrico.
Sin embargo, es poco probable que el resultado del estudio, tenga una real utilidad en los planteamientos terapéuticos.


GASTROPARESIA DIABÉTICA

*En pacientes con diabetes con síntomas acusados de anorexia, pesadez epigástrica postprandial y vómitos.
*El comportamiento del vaciado gástrico, depende de la comida de prueba empleada:
- Sólida. El vaciado gástrico es muy lento.
- Semi-sólida. La mayoría de los pacientes tienen vaciado más rápido que los controles.
- Líquida. Vaciado más rápido que los controles.
*El estómago afectado por la diabetes no suele aparecer la <>.

Indicación
Aquellos pacientes diabéticos con síntomas sugestivos de tener gastroparesia, con el fin de valorar de forma objetiva el grado de afecteción.


GASTROPARESIA DESPUÉS DE CIRUGÍA GÁSTRICA

*Pacientes intervenidos de cirurgía gástrica con demostración endoscópica y radiológica de NO estenosis orgánica y con sintomatología de :
- Pesadez epigástrica postprandial
- Náuseas y vómitos
- A veces incluso verdadero dolor epigástrico.
*Desaparece la <>.
*El vaciado gástrico de sólidos es normal en un 60%, rápido en un 20% y lento en un 20%.
*Los pacientes con bezoar tienen un vaciado gástrico igual que el resto, pero tienen alteraciones en el período interdigestivo.

Indicación
Pacientes intervenidos de cirurgía gástrica, con síntomas severos de gastroparesia y sin objetivación de estenosis orgánica.


SÍNDROME DE DUMPING

Este síndrome aparece en alrededor de un 5% de los pacientes sometidos a vagotomía y piloroplastia y en un 10-15% de los sometidos a vagotomía-antrectomía y en gastroctomías.

Aparece entre el 20% de los pacientes intervenidos de cirurgía gástrica que tienen vaciado gástrico rápido.

Precoz
- Vaciado gástrico rápido (no hay el <>), produce secreción intestinal de hormonas vasoactivas y a la vez provoca el paso de líquidos intracelulares a la luz intestinal, ocupada por una solución hiperosmolar.
- Síntomas. Aparecen a los 15-30 minutos tras ingesta.
- Malestar epigástrico, nauseas y sensación de plenitud.
- Astenia, palpitaciones y lipotimia.

Tardío
- El vaciado gástrico rápido, provoca hiperglicemia e hiperinsulinemia compensadora, que al mantenerse sin reservorio alimenticio en el estómago, provoca una hipoglicemia reactiva posterior.
- Síntomas. Aparecen de 1 a 3 horas después de la ingesta; consisten en manifestaciones de hipoglicemia (astenia, sudoración, cefalea, palpitaciones, frialdad y lipotimia). Desaparecen con rapidez al tomar hidratos de carbono (Por ejemplo un terrón de azúcar).

Indicación
Si los síntomas son acusados y frecuentes, se hará estudio de vaciado gástrico, sobre todo si se piensa en una solución quirúrgica.


DIARREA

Es clínicamente de cierta importancia en el 2-3% de los pacientes intervenidos de estómago.
Puede obedecera:
- Vaciado gástrico rápido
- Malabsorción de ácidos biliares
- Tránsito rápido del intestino delgado.

Síntomas
- Las deposiciones diarréicas aparecen generalmente a la hora después de las ingestas.
- Son mal tolerados la leche y los zumos de fruta azucarados.

Indicación
Pacientes operados de estómago y con diarrea importante y rebelde al tratamiento médico.

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