Intolerancia a la lactosa y fructosa-sorbitol


Dra Ángeles Pérez Aisa

Unidad de Motilidad Digestiva. Hospital Costa del Sol. Marbella

Dr. José Francisco Suárez Crespo

Unidad de Exploraciones Digestivas Funcionales. Hospital Universitario Torrecárdenas. Almería


¿Qué es la INTOLERANCIA A LA LACTOSA?

La lactosa se encuentra de forma exclusiva en la leche de los mamíferos y constituye su principal fuente de alimentación en los primeros años de la vida. En realidad se trata de una azúcar disacárido, compuesto por la unión de una molécula de glucosa y  otra de galactosa.

La malabsorción de lactosa se produce por el déficit de lactasa, una enzima del borde en cepillo del intestino delgado cuya misión es hidrolizar la lactosa descomponiéndola en sus dos moléculas fundamentales. Este desdoblamiento es totalmente necesario para su absorción ya que el intestino no tiene la capacidad de absorber la lactosa como tal aunque si puede hacerlo con la galactosa y glucosa.

La intolerancia a lactosa  son el conjunto de síntomas asociados a esta malabsorción, ya que la lactosa no digerida pasa al colon, donde las bacterias intestinales la someten a un proceso de fermentación con la liberación de gases como el hidrógeno, dióxido de carbono y metano, así como ácido láctico.

Debemos considerar dos tipos fundamentales:

  • La intolerancia primaria debido a un déficit de lactasa mediado genéticamente, existiendo a su vez dos formas: congénita (rara y aparece desde el nacimiento) y adquirida (la más común puede estar presente desde la infancia, generalmente a partir de los 2 años, y que va tomando relevancia a lo largo de la edad adulta).
  • La intolerancia secundaria que no está condicionada por ninguna alteración genética y se relaciona con la presencia de una enfermedad intestinal que daña el borde en cepillo de la mucosa intestinal de forma transitoria o permanente. Ejemplos de enfermedades que pueden llevar a desarrollar esta intolerancia son las gastroenteritis, la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis por radiación y el sobrecrecimiento bacteriano entre otros.

¿Cómo se manifiesta?

Las sustancias liberadas en la fermentación de la lactosa en el colon son las responsables de la producción de síntomas. Los más frecuentes consisten en: dolor, distensión y aumento del perímetro abdominal, meteorismo y flatulencia (gases), borborigmos (movimientos y ruidos intestinales) y en ocasiones diarrea. Esta diarrea puede conllevar heces ácidas y puede determinar la aparición de eritema perianal y escozor deposicional. Se puede asociar a náuseas con vómitos y en ocasiones puede agravar el estreñimiento (sobre todo si los pacientes tienen una flora intestinal que produce de forma predominante gas metano).

El tiempo de aparición de síntomas entre la ingesta del alimento con lactosa y la aparición de los síntomas puede variar y depende de lo que tarde la lactosa no absorbida en llegar al colon. Pueden existir situaciones en las que el vaciamiento del estómago e intestinal puede estar acelerado cirugía abdominal con resección de intestino delgado) y así los síntomas pueden aparecer a los 30 minutos de la ingesta; también esto ocurre cuando la leche se toma como único alimento. Por el contrario todas las condiciones que producen un retraso del vaciamiento gástrico (estenosis pilórica, diabetes mellitus, esclerodermia) o bien cuando la leche se mezcla con otros alimentos o se toma al final de una comida, hacen que aparezcan los síntomas más allá de las 3 o 4 horas de la ingesta.

Otros factores que influyen en la presencia de síntomas son el grado de malabsorción (que depende del déficit de lactasa) y grado de intolerancia (que depende de la sensibilidad intestinal). Estos pueden ser variables de unos pacientes a otros y no siempre van relacionados. Así por ejemplo, pacientes con una elevada sensibilidad intestinal (como ocurre en el síndrome del intestino irritable) suelen tener muchos síntomas aunque su grado de malabsorción no sea muy alto y también puede ocurrir todo lo contrario, es decir que se tenga una franca malabsorción de lactosa pero que ésta provoque escasos síntomas.

¿De qué metodos diagnósticos disponemos actualmente?

Se trata de un síndrome muy frecuente pero que hasta hace pocos años era generalmente mal conocido por pacientes y médicos, por lo que ha sido siempre una enfermedad infradiagnosticada. El primer paso es realizar un adecuado interrogatorio de síntomas al paciente para que haya un elevado nivel de sospecha. Se debe incluir en el diagnóstico diferencial de todas las enfermedades digestivas que cursen con síntomas predominantes de dolor y distensión abdominal, así como en aquellos casos que además haya alteraciones del ritmo intestinal. En los niños con importantes síntomas gastrointestinales y bajo desarrollo también habría que considerarla.

Actualmente el test de Hidrógeno espirado se puede considerar como la mejor prueba para el diagnóstico. Cuando los azúcares no digeridos son transportados al intestino grueso, las bacterias presentes allí lo utilizarán como alimento y formarán Hidrógeno como producto de deshecho. El hidrógeno es absorbido por el caudal de sangre y expedido en la respiración. El hidrógeno detectado en la respiración indica que el azúcar ha entrado en el intestino grueso no habiendo sido bien absorbido en el intestino delgado. La prueba en si consiste en la toma de una muestra de aire durante una espiración dentro de un pequeño aparato que contiene un sensor de Hidrógeno, por lo que se trata de una técnica no invasiva y exenta de riesgos. Se realizará con el paciente en un ayuno alimentario mínimo de 8 horas, estando sólo permitida la ingesta en ese tiempo de agua. En las últimas 24 horas se debe seguir una dieta sin residuos (no fruta, verdura o legumbres) ya que enlentecen el tránsito intestinal y pueden incrementar los valores basales. También es necesario que la flora intestinal esté intacta, por lo que en los últimos 14 días el paciente no habrá tomado antibióticos ni haber tomado laxantes que se usan en la limpieza intestinal antes de una colonoscopia. No se puede fumar 8 horas antes del estudio ni durante la realización de este. Tampoco está permitido masticar chicles o tomar caramelos en horas previas. Durante la realización de la prueba el paciente no podrá comer, beber ni caminar porque puede influir en al eliminación de Hidrógeno.

La determinación también de Metano puede ser útil en determinados pacientes en lo que las bacterias intestinales no producen suficiente Hidrógeno evitando así algunos falsos negativos que no obstante son exepcionales.

Se inicia la prueba con la recogida después de 10 segundos de apnea de una muestra de aliento para determinar el nivel basal administrándosele después una solución de lactosa, generalmente unos 50 gramos, debiéndose corregir la dosis en el caso de que el paciente pese menos de 25 kilos (en estos casos las dosis a administrar será de 2 mgr/Kgr). Posteriormente el paciente soplará de nuevo en el aparato que recoge las muestras cada 30 minutos durante un periodo de 2 a 3 horas. Para la interpretación de los resultados consideraremos que un aumento en el valor de H2 superior a 20ppm con respecto al valor basal o un valor intermedio más bajo indica que el paciente tiene malabsorción de lactosa. Durante la prueba se deben de evaluar además los síntomas que vayan apareciendo en el paciente e intentar correlacionarlos con la malabsorción, siendo estos los que marcarán el grado de intolerancia a la lactosa.

Esta exploración es una prueba funcional y no una mera prueba de laboratorio, ya que el papel de médico de digestivo en colaboración con un personal de enfermería entrenado es fundamental, no solo a la hora de evaluar la gravedad de la malabsorción sino también a la hora de valorar los síntomas que esta produce, lo que permitirá finalmente establecer un diagnóstico y una tratamiento adecuado.

Hasta hace unos años se usaba la prueba de curva de glucemia tras la administración de lactosa. Este test aunque con principios similares a del hidrógeno espirado, es menos específico y es más costoso y molesto para el paciente, ya que precisa extracciones de muestra de sangre antes de la sobrecarga (100 gr de lactosa) y cada medía hora durante las siguientes 2 o 3 horas. Debe aparecer un aumento de 2 mg/dl de glucosa a las 2 horas de la ingesta de la lactosa.

Últimamente se ha desarrollado un método no invasivo para determinar la existencia o no de lactasa intestinal. Se trata del test de la gaxilosa, un disacárido compuesto por galactosa y D-Xilosa. La actividad de la lactasa es directamente proporcional a la medición de D-Xilosa en muestras de orina de 5 horas. Este test sólo nos mide la actividad de la enzima en el intestino pero no es un test funcional.

Existen otros métodos como la biopsia intestinal y estudios genéticos que son más laboriosos y menos utilizados.

¿Qué tipos de tratamientos existen?

El tratamiento consiste en eliminar la lactosa de la dieta mediante una dieta pobre en lactosa. Está consistirá fundamentalmente en reducir el consumo de productos lácteos y otros alimentos en los que la lactosa está presente en dosis importantes. La mayor parte de los pacientes deberán sustituir la leche normal por leche sin lactosa o leches vegetales. Se pueden encontrar en el mercado marcas de leche cuya lactosa se ha eliminado o hidrolizado previamente de forma parcial llamándose “bajas en lactosa” o total “sin lactosa”. Los quesos frescos son más ricos en lactosa que los curados, ya que la fermentación elimina gran parte de la lactosa, sin embargo las personas con hipercolesterolemia deben de tener en cuenta que este tipo de quesos aumenta el colesterol en la sangre. Los yogures, aunque están parcialmente fermentados y poseen bacterias beneficiosas para el intestino, también contienen lactosa y muchas veces esta viene añadida por el fabricante. Los postres lácteos y las salsas con base de leche (bechamel o mayonesa de leche) tienen también grandes cantidades de lactosa. También hay que tener en cuenta que la bollería industrial y sobre todo los helados, suelen contener altas cantidades de lactosa. Aunque embutidos y medicamentos suelen tener lactosa, las dosis a veces son tan bajas que no suelen producir intolerancia. En cualquier caso la dieta se debe establecer de una forma racional e individual, en base a la gravedad de la malabsorción y sobre todo al grado de intolerancia de cada paciente. Así las dietas demasiados estrictas sólo suelen generar problemas ya que son difíciles de cumplir por el paciente y pueden además provocar problemas carenciales.

Desde hace unos años se han comercializados medicamentos que aportan lactasa y así si se toman junto a la lactosa en dosis adecuadas, puede digerir gran parte de la lactosa, mejorando los síntomas de la intolerancia.

En cada paciente tendremos que valorar el suplementar los aportes de Calcio y Vitamina D3 en la dieta. Suele suceder que muchos de los productos sin lactosa ya vienen enriquecidos, pero también habrá que valorar la ingesta de otros alimentos con estas sustancias fundamentales o bien suplementos diarios en forma de medicación.

¿Qué es la intolerancia a la FRUCTOSA-SORBITOL?

La fructosa (levulosa o azúcar de las frutas y de la miel) es un monosacárido, utilizado como edulcorante para diabéticos por su alta capacidad endulzante y menos contenido calórico que la glucosa y sacarosa aunque sacia mal el apetito. La fructosa necesita ser metabolizada en el hígado, donde se acumula finalmente en forma de glucógeno.

El sorbitol o glucitol es un alcohol azúcar que se encuentra en las algas rojas y en las hojas y frutos de las plantas de la familia rosaceae como son las peras, manzanas, ciruelas, membrillos, ciruelas, melocotones y otros duraznos (como los albaricoques). Se usa como edulcorante, espesante y humectante, siendo capaz de endulzar aportando pocas calorías. Por lo tanto es fácil encontrarlo en productos dietéticos, chiclesy gominolas,zumos comerciales, medicamentos, bollería industrial, galletas, pasta de dientes, etc.

La malabsorción de fructosa se genera por el déficit del transportador intestinal específico para la fructosa GLUT5, una proteína codificada genéticamente presente en el borde en cepillo de las células intestinales y cuya misión es introducir la fructosa desde la luz del intestino delgado al interior de éstas. Este transporte es dependiente de la concentración de fructosa en la luz intestinal. Pero esta absorción es máscompleja ya que interviene otro transportador no específico y compartido con la glucosa y galactosa, el GLUT2 presente en la base de la célula, cuya misión es pasar la fructosa, glucosa y galactosa de la célula a la sangre. Este transporte depende de la concentración de glucosa en la célula intestinal y la sangre, así como de los niveles de insulina liberada. Por tanto unos altos niveles de glucosa en la luz intestinal estimulan el GLUT2 y facilita de forma significativa también el transporte de la fructosa. Esto explicaría porque en presencia de glucosa se pueden absorber altas cantidades de fructosa sin dificultad, pero si no hay glucosa la absorción de fructosa disminuye considerablemente. Este mecanismo explica que intolerantes a fructosa puedan tomar sin dificultad sacarosa o azúcar común, compuesta por glucosa y fructosa, ya que la mezcla de ambos en la luz intestinal facilita la actuación de los transportadores de la fructosa de una forma significativa. Sin embargo la mezcla con sorbitol dificulta aún más la absorción de fructosa, ya que ambos compiten por el mismo transportador GLUT5.

La malabsorción de sorbitol se produce también por un déficit del transportador intestinal específico. No obstante, incluso en la personas sin este déficit, una persona sana solo puede absorber una cantidad limitada de este azúcar, aproximadamente unos 20-25 gramos, por lo que si se supera este margen puede producir también síntomas.

La intolerancia a fructosa se define como los síntomas asociados a esta malabsorción, ya que la fructosa no absorbida pasa al colon, donde las bacterias intestinales la someten a un proceso de fermentación con la liberación de gases como el hidrógeno, dióxido de carbono y metano, así como ácidos grasos de cadena corta y agua.

La intolerancia al sorbitol son los síntomas asociados a la malabsorción de este, siendo estos muy similares a los de la fructosa.La frecuencia real de estos tipos de intolerancia es desconocida aunque se estima que puede afectar a un 40 a 60% de la población, sin que existan claros factores geográficos o raciales como ocurre en la intolerancia a lactosa.

Podemos considerar una intolerancia primaria que se produce por un déficit de la enzima transportadora y se cree que va mediada genéticamente, desarrollándose a lo largo de la vida. Por otro lado la intolerancia secundaria no está codificada genéticamente y se debe a la presencia de una enfermedad intestinal (gastroenteritis, enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis por radiación, celiaquía…) que daña el borde en cepillo de la mucosa intestinal de forma transitoria aunque también puede ser permanente.

Debemos diferenciar la intolerancia a la fructosa de la fructosemia o también llamada intolerancia hereditaria. Es una enfermedad muy rara (1 de cada 30.000 nacimientos), de herencia autosómica recesiva. En esta existe una incapacidad del hígado para su metabolización por déficit de la fructosa-1,6-difosfoaldolasa o aldolasa B. Los síntomas aparecen generalmente cuando el lactante comienza a consumir azúcar común, fructosa o sorbitol con el desarrollo de hipoglucemias graves y generalmente muy sintomáticas, con dolor abdominal, calambres, irritabilidad, somnolencia, vómitos, falta de apetito y baja ganancia ponderal. Si con el tiempo no se corrige la enfermedad con una dieta estricta sin fructosa, se desarrollará ictericia (coloración amarilla de piel y mucosas) y finalmente una enfermedad hepática y renal grave.

La fructosuria benigna o esencial es una enfermedad aún más rara (1 de cada 120.000 nacimientos) y se produce por un déficit hepático de fructoquinasa, una enzima que actúa en la metabolización de la fructosa. En estos pacientes la fructosa se mantiene muy elevada en la sangre hasta que se elimina finalmente por la orina, donde alcanza grandes concentraciones. Afortunadamente es asintomática y no produce hipoglucemias ni daño hepático ni renal.

¿Cómo se manifiesta clínicamente?

Los síntomas se producen por las sustancias liberadas en la fermentación de la fructosa y sorbitol en el colon y consisten fundamentalmente en: dolor, distensión y abombamiento abdominal, meteorismo y flatulencia (gases), borborigmos (movimientos y ruidos intestinales) y con cierta frecuencia diarrea. Algunos pacientes pueden presentar náuseas con vómitos, cefaleas y en ocasiones incluso puede agravar el estreñimiento (sobre todo en aquellos pacientes que tienen una flora intestinal que produce de forma predominante gas metano).La desnutrición y pérdida de peso son poco probables, aunque en los niños más intolerantes puede condicionar un retraso en el desarrollo y crecimiento. La presencia de heces ácidas puede determinar la aparición de eritema perianal y escozor deposicional.El tiempo de latencia entre la ingesta del alimento con fructosa y/o sorbitol y la aparición de los síntomas es variable y depende de lo que tarde en llegar el azúcar no absorbido al colon. Así, en aquellas situaciones en los que el vaciamiento gástrico e intestinal esté favorecido, los síntomas pueden aparecer a los 30 minutos de la ingesta. Sin embargo, cuando el producto con fructosa y/o sorbitol se mezcla con otros alimentos o se toma al final de una comida, en los casos de estenosis del píloro, enfermedades que afecten al vaciado gástrico o movimiento intestinal (como la diabetes o esclerodermia), etc., aparecerán los síntomas más allá de las 3 o 4 horas de la ingesta.

Hay que tener en cuenta que tanto el grado de malabsorción (que depende del déficit de enzima transportadora y de la mezcla de azucares en la luz intestinal) como el grado de intolerancia (que depende de la sensibilidad intestinal) es variable de unos pacientes a otros y no siempre van relacionados. Así por ejemplo, pacientes con elevada sensibilidad intestinal (como ocurre en el síndrome de intestino irritable) suelen tener muchos síntomas aunque su grado de malabsorción no sea muy alto y también puede ocurrir todo lo contrario, es decir que se tenga una franca malabsorción de fructosa y/o sorbitol pero que ésta provoque escasos síntomas.

¿De qué métodos diagnósticos disponemos en la actualidad?

Se trata de un síndrome muy frecuente (tal vez más que la intolerancia a la lactosa) pero que aún sigue siendo muy desconocido por pacientes y médicos, por lo que se considera que está claramente infradiagnosticado. Deberemos tener un alto grado de sospecha, debiéndose incluir en el diagnóstico diferencial de todas las enfermedades digestivas que cursen con síntomas predominantes de dolor y distensión abdominal, y que asocien alteraciones del ritmo intestinal. En los niños con importantes síntomas gastrointestinales y bajo desarrollo también hay que considerarla.

Actualmente el test de Hidrógeno espirado se puede considerar como la mejor prueba para el diagnóstico. Cuando los azúcares no digeridos son transportados al intestino grueso, las bacterias presentes allí lo utilizarán como alimento y crearán hidrógeno como producto de deshecho. El hidrógeno es absorbido por el caudal de sangre y expedido en la respiración. El hidrógeno detectado en la respiración indica que el azúcar ha entrado en el intestino grueso no habiendo sido bien absorbido en el intestino delgado. La prueba en si consiste en la toma de una muestra de aire durante una espiración dentro de un pequeño aparato que contiene un sensor de Hidrógeno, por lo que se trata de una técnica no invasiva y exenta de riesgos. Se realizará con el paciente en un ayuno alimentario mínimo de 8 horas, estando sólo permitida la ingesta en ese tiempo de agua. En las últimas 24 horas se debe seguir una dieta sin residuos (no fruta, verdura o legumbres) ya que enlentecen el tránsito intestinal. También es necesario que la flora intestinal esté intacta, por lo que en los últimos 7 a 10 días el paciente no habrá tomado antibióticos y en las últimas 24-48 no habrá tomado laxantes que se usan en la limpieza intestinal antes de una colonoscopia. No se puede fumar 8 horas antes del estudio ni durante la realización de este .Tampoco está permitido masticar chicles o tomar caramelos en horas previas Durante la realización de la prueba el paciente no podrá comer, beber ni caminar porque puede influir en la eliminación de hidrógeno. Se inicia la prueba con la recogida después de 15 segundos de apnea de una muestra de aliento para determinar el nivel basal. Comprobamos que las condiciones previas se han cumplido si ese valor está por debajo de 10ppm. Si es así, se le administra al paciente una solución de fructosa-sorbitol, generalmente entre 25 gramos de fructosa y 5 gramos de sorbitol, debiéndose corregir la dosis en el caso de que el paciente pese menos de 25 kilos (en estos casos se dará una dosis en función del peso que tenga en el momento del test mediante una dilución al 10%). Posteriormente el paciente soplará de nuevo en el aparato que recoge las muestras cada 30 minutos durante un periodo de 3 a 4 horas. Para la interpretación de los resultados consideraremos que un aumento en el valor de H2 superior a 20ppm con respecto al valor basal y/o indica que el paciente puede tener una intolerancia a la fructosa-sorbitol.

La prueba de curva de glucemia tras la administración de fructosa y/o sorbitol puede ser útil aunque es menos específico y es más costoso y molesto para el paciente, ya que precisa extracciones de muestra de sangre antes de la sobrecarga y cada medía hora durante las siguientes 2 o 3 horas.

¿Qué tipos de tratamientos existen?

El tratamiento consiste fundamentalmente en una restricción en la dieta de fructosa y sorbitol,pero teniendo en cuenta que ser demasiado estrictospuede generar problemas ya que son dietas difíciles de cumplir por el paciente y pueden además provocar problemas carenciales. Se debe plantear una dieta individualizada y ajustarse siempre a las necesidades reales de cada paciente, planteándose el objetivo de mejorar la sintomatología con la menor restricción dietética posible, ya que de lo contrario podemos alterar sin motivo la calidad de vida del paciente, crearle incertidumbre sobre su enfermedad y generar problemas carenciales y nutricionales.

Se debe tener en cuenta que lo que más intolerancia genera es el exceso de fructosa en un alimento determinado y sobre todo la combinación con sorbitol, ya que dificulta la absorción. La sacarosa y los alimentos que contienen además de fructosa otros azúcares en mayor proporción suelen ser generalmente bien tolerados. Las frutas que mayor intolerancia producen son la manzana, frutas pasas, pera, ciruela, cereza, melocotón y el albaricoque. Se debe reducir el consumo de mermeladas, sobre todo las preparadas con fructosa y la carne de membrillo. Los chocolates, productos de bollería, zumos comerciales, medicamentos en jarabes y chicles o gominolas suelen también tener contenido en fructosa y/o sorbitol. Se deben de evitar todos aquellos alimentos que en el etiquetado incluyan el E-420 (sorbitol).

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