Nitroglicerina en la acalasia


Caso clínico: Mujer de 83 años con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipemia y diabetes mellitus tipo II que presenta cuadro de disfagia baja progresiva para sólidos y líquidos de 5 meses de evolución. Asocia regurgitaciones alimentarias, sensación de nudo retroesternal y pérdida de 20 kg de peso.
Se realiza gastroscopia sin apreciar alteraciones esofágicas y se decide realizar manometría esofágica de alta resolución. Se objetiva una presión basal del cuerpo esofágico elevada (sugerente de retención esofágica), aperistalsis con presurización panesofágica y un esfínter esofágico inferior (EEI) hipertenso (52 mm Hg.) con relajaciones incompletas (IRP: 39.9 mm Hg.) (Figura 1). Todo ello compatible con acalasia tipo II de la Clasificación de Chicago.

Figura 1. Manometría basal de la paciente con Acalasia tipo II. Hipertonía del EEI, relajaciones incompletas y aperistalsis con presurización panesofágica.

Durante el estudio se administra nitroglicerina (0.4mg) sublingual apreciándose a los 30 segundos un marcado descenso de la presión del EEI hasta 8.5 mm Hg. así como un IRP de 6.9 mm Hg. (Figura 2) con disminución de la presurización esofágica. Sin embargo, pasados 3 minutos, la paciente recupera las presiones descritas inicialmente.


Figura 2. Tras la administración de Nitroglicerina 0.4 mg sublingual. Disminución de la presión de reposo y de la presurización del cuerpo esofágico.

Comentario: Los efectos farmacológicos de los nitratos de acción corta en pacientes con acalasia fueron investigados por primera vez en 1940, demostrando que provocan una caída media del 65% de la presión del EEI, pero su uso ha sido abandonado por su tiempo de acción breve (menor de 30 minutos en función de la dosis) y sus efectos secundarios.
En la década de los 80 se propuso utilizar el nitrito de amilo en el diagnóstico diferencial de la acalasia frente a la pseudoacalasia, objetivando una disminución de la presión del EEI solo en los pacientes con acalasia idiopática. A pesar de que en nuestra paciente sí se objetivó un descenso de la presión del EEI y del IRP, se complementó estudio con PET-TAC con el que se descartó un origen tumoral que podría sugerir la edad de la paciente, el corto tiempo de evolución y la gran pérdida de peso.
Recientemente se ha publicado su utilidad para facilitar la tunelización submucosa en el POEM en pacientes con gran espasticidad del tercio distal esofágico y del EEI.

 

Referencias bibliográficas:
– Bukhari M, Kumbhari V, Haito-Chavez Y, Chen Y, Ngamruengphong S, Saxena P, Khashab M. Novel technique to relax the lower esophageal sphincter during challenging peroral endoscopic myotomy (POEM). Endoscopy 2016; 48: E252.
– Dodds WJ, Stewart ET, Kishk SM, Kahrilas PJ, Hogan WJ. Radiologic amyl nitrite test for distinguishing pseudoachalasia from idiophatic achalasia. American Journal of Roentgenology, 1986; 146: 21-23.
– Gelfond M, Rozen P, Keren S, Gilat T. Effect of nitrates on LOS pressure in achalasia: a potential therapeutic aid. Gut, 1981, 22:312-318
– Nasri Ammar, Ramzan Z. Pharmacotherapy for the management of achalasia: Current status, challenges and future directions. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2015; 6(4): 145-155.
– Tucker HJ, Snape WJ, Cohen S. Achalasia secondary to carcinoma: manometric and clinical features. Ann Intern Med 1978; 89:315-318.
Wen ZH, Gardener E, Wang YP. Nitrates for achalasia. Cochrane Database Syst Rev 2004; 15: CD002299

Autores:
Zatarain Valles, A; Aparicio Cabezudo, M; Pérez de la Serna, J; Sevilla Mantilla, C; Ruiz de León, A.
Unidad de Motilidad. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

 

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